Il Varicocele

Il varicocele è una condizione molto diffusa, legata all’incompetenza venosa del plesso pampiniforme. Si tratta di una dilatazione del circolo venoso principale del testicolo, la vena gonadica, che comporta un’alterazione della circolazione nel testicolo e un conseguente danno al testicolo stesso. E’ una patologia che insorge solitamente fra i 15 ed i 25 anni di età e, molto raramente, in età avanzata. Generalmente, spiega il Dottor Izzo, Urologo e Andrologo a Napoli, colpisce il lato sinistro ma, a volte, può essere presente anche a destra.

Il sistema venoso testicolare costituisce il plesso pampiniforme, una “rete venosa” che decorre all’interno del funicolo spermatico. Le vene che lo formano, per varie ragioni, possono dilatarsi, allungarsi, rendersi tortuose ed incompetenti, il che esita in una stasi venosa di diversa entità, a seconda dei casi.

Evidenti possono essere, quindi, le conseguenze sulla funzione gonadica: ormonosintetica (produzione del Testosterone) e spermatogenetica (produzione di spermatozoi).

I meccanismi del varicocele

Il varicocele si sviluppa a causa dell’alterazione del flusso nella vena gonadica. Quando le valvole che regolano il flusso sanguigno nelle vene testicolari non sono perfettamente funzionanti, il sangue non defluisce completamente e si ristagna all’interno delle vene. Tale processo genera un’ectasia delle vene testicolari e determina un aumento di temperatura nella zona testicolare, che può portare ad infertilità, oltre ad una riduzione dell’ossigeno, a causa del ristagno venoso del sangue e delle sostanze tossiche provenienti da rene e surrene che esso trasporta. I dati confermano che il testicolo sinistro è maggiormente soggetto allo sviluppo di un varicocele, poiché la vena spermatica a sinistra sbocca nella vena renale fra due arterie, l’arteria mesenterica superiore e l’aorta, che possono generare una compressione sulla vena renale e bloccarne il completo flusso.

Le cause del varicocele

La patogenesi del varicocele non è effettivamente nota. E’ probabile che lo sviluppo del varicocele sia indotto da una fragilità congenita delle pareti venose e da un’incontinenza delle valvole che regolano il flusso di sangue.

I sintomi del varicocele

Gran parte dei casi di varicocele non comporta sintomi evidenti, i quali dipendono dalla dimensione della patologia. Nei casi in cui la condizione del varicocele è sufficiente a provocare sintomi chiari, possono manifestarsi:

• dolore al testicolo
• senso di pesantezza al testicolo
• atrofia del testicolo
• plesso ingrandito
• problemi di infertilità

Questa patologia determina un insulto cronico al testicolo che può essere causa di dolore, associato alla pressione eccessiva del sangue nelle vene dilatate, in determinate posizioni assunte per lungo tempo o durante uno sforzo fisico.

E’ molto frequente riconoscere il varicocele nei casi in cui esso comporta l’infertilità, essendo un sintomo molto diffuso di esordio della patologia.

Per riconoscere il varicocele è necessario sottoporsi ad un adeguato inquadramento specialistico che abbini alla clinica, e quindi alla visita andrologica, un’attenta valutazione strumentale (ecocolordoppler), seminale (esame del liquido seminale) ed, eventualmente, ormonale.

Prestazione clinica

l’esame obiettivo dei genitali esterni ,ed in particolare della borsa scrotale, costituisce un elemento indispensabile di una corretta visita andrologica.

Il varicocele viene classificato, in base alle caratteristiche cliniche in:

–       Varicocele subclinico: quando il varicocele non è palpabile, né visibile. Può essere evidenziato solo con la diagnostica strumentale.

–       Varicocele di I grado: quando è palpabile solamente durante la manovra di Valsalva.

–       Varicocele di II grado: quando è palpabile a riposo.

–       Varicocele di III grado: quando è palpabile ma anche visibile.

L’esperto andrologo, inoltre, completa l’esame attraverso la valutazione completa dei testicoli, della loro dimensione e consistenza, elementi centrali per orientare il più scrupoloso giudizio prognostico.

Diagnostica

L’indagine principe nella diagnosi del varicocele è l’ eco-color-doppler scrotale.

Attraverso questo studio è possibile definire con accurata precisione, non solo le dimensioni, la morfologia e il profilo testicolare, ma anche le caratteristiche della vascolarizzazione arteriosa e vennosa di entrambi i testicoli.

L’indagine completa la valutazione clinica, permettendo di classificare il varicocele in termini di durata ed entità.

Inoltre, indipensabile è la valutazione seminale, attraverso l’esecuzione dello spermiogramma, attenendosi ai criteri WHO 2010.

In alcuni casi, può rendersi necessaria una completa valutazione ormonale al fine di definire il giudizio diagnostico e l’orientamento terapeutico.

Indicazione alla micro-chirurgia del varicocele

1. Alterazione del liquido seminale (spermiogramma). La gravità dell’alterazione va dalla completa assenza di spermatozoi (azoospermia) fino ad una lieve riduzione del numero (oligospermia). Il varicocele rappresenta una delle cause, o meglio concause, MODIFICABILI della riduzione della qualità dello sperma anche se il miglioramento del quadro seminale non può essere sempre garantito al  100 %.
2. Dolore. Il dolore scortale, ed in particolare emiscrotale sinistro può essere causato dal varicocele, in particolare da quelli di grado più severo. Il dolore può accentuarsi stando tanto tempo in piedi o durante un attività fisica, più o meno intensa. E’ lo specialista a escludere altre cause di colore testicolare attraverso una visita approfondita e le indagini strumentali disponibili (ecografia e color-doppler scortale).
3. Testicolo sinistro più piccolo del destro (Asimmetria dello sviluppo testicolare): condizione frequente e da valutare durante l’adolescenza e, da qui, l’importanza della prevenzione. In molti casi il varicocele può essere causa di asimmetria testicolare. Sostanzialmente, il testicolo sinistrato, gravato dal “peso” del varicocele, cresce e si sviluppa con maggiore fatica rispetto al controlaterale.
4. In rari casi, possono esservi aspetti di natura estetica, soprattutto per varicocele particolarmente importante, configurando un aspetto “a grappolo di vermi” a carico dell’emiscroto sinistro.

L’approccio chirurgico al varicocele che eseguiamo di routine è la tecnica microchirurgica dove attraverso una piccola incisione subinguinale di circa tre cm, viene esposto il funicolo spermatico e, con l’ausilio di un doppler intraoperatorio e di un sistema di ingrandimento ottico, si procede alla più scrupolosa dissezione delle vene ectasiche ,garantendo la preservazione dei vasi linfatici e delle arterie del testicolo.

Altri approcci chirurgi possono essere:

– Approccio sovrainguinale o retroperitoneale (Ivanissevich e Palomo)

– Inguinale

– Subinguinale

Da alcuni anni è possibile trattare il varicocele anche con tecnica di sclero-embolizzazione, transfemorale o transbrachiale; tale tecnica, tuttavia, espone il paziente all’azione di radiazioni ionizzanti (Raggi X), in particolare i testicoli, ed è, per tale motivo, una tecnica che personalmente non condivido.

Altra tecnica di sclero-embolizzazione è quella anterograda (sec. Tauber) che, attraverso un approccio chirurgico sub inguinale ed esposizione del funicolo spermatico, prevede l’incannulamento di una delle vene costituenti il plesso pampiniforme e successiva iniezione di sostanza sclerosante. Anche questa tecnica espone il paziente a radiazioni ionizzanti (raggi X).

L’altra tecnica, ormai, per fortuna, quasi completamente abbandonata, è quella laparoscopica, usata molto in passato, ma che espone il paziente ad un rischio operatorio molto alto considerata la natura benigna della patologia.